Bupropiona: a opção fora do espectro serotoninérgico

Quando se fala em antidepressivo no consultório, a maior parte da conversa gira em torno de medicações que atuam na serotonina: ISRS, ISRN, em alguns casos antidepressivos tricíclicos. A bupropiona ocupa um lugar particular nesse cenário, porque é a única opção amplamente utilizada que opera fora do espectro serotoninérgico. O mecanismo é diferente, o perfil de efeitos colaterais é diferente, e os cenários em que faz mais sentido também são diferentes.

O mecanismo

A bupropiona é classificada como inibidor de recaptação de noradrenalina e dopamina (IRND ou NDRI, na sigla em inglês). Aumenta a disponibilidade dessas duas catecolaminas no espaço sináptico sem mexer em serotonina, em magnitude clinicamente relevante. A consequência funcional é um perfil ativador, com melhora preferencial dos sintomas de fadiga, anedonia, lentificação cognitiva e perda de motivação. Pacientes em uso costumam relatar volta da energia e do interesse por atividades, frequentemente antes de qualquer melhora subjetiva do humor em si.

Esse perfil contrasta com o dos ISRS, em que a melhora frequentemente começa pela redução da reatividade ansiosa e do componente ruminativo, com energia e iniciativa retornando depois. Em depressão atípica com hipersonia, hiperfagia, fadiga marcada e reatividade do humor, a bupropiona costuma render mais que os ISRS clássicos. Em depressão melancólica com componente ansioso intenso, costuma render menos.

A vantagem que mais aparece no consultório

Em populações brasileiras tratadas com ISRS, a disfunção sexual aparece em cerca de 40 a 60% dos pacientes, com magnitude variável. Inclui redução de libido, dificuldade de excitação, atraso ou ausência de orgasmo, em homens dificuldade de ereção. É um efeito colateral que muitos pacientes não comentam espontaneamente, e que é responsável por parte significativa do abandono precoce de tratamento, especialmente em pacientes jovens.

A bupropiona não produz disfunção sexual em magnitude clinicamente relevante. Em alguns pacientes, melhora a função sexual previamente comprometida pela depressão. Por isso, em paciente com história prévia de intolerância a ISRS por disfunção sexual, em paciente jovem em quem a vida sexual ativa é parte importante da equação clínica, em paciente que retoma vida sexual após período de abstinência, a bupropiona costuma ser a opção mais sensata.

É também por essa razão que a associação de bupropiona a um ISRS aparece com frequência em depressão refratária com disfunção sexual associada. A bupropiona em dose baixa (75 a 150 mg) somada ao ISRS pode reverter parte da disfunção sexual induzida pelo segundo medicamento, sem prejuízo do efeito antidepressivo do conjunto.

Cessação de tabagismo

A bupropiona tem aprovação formal para cessação de tabagismo, sob o nome comercial Zyban (a mesma molécula do Wellbutrin, em apresentação distinta). Atua reduzindo a fissura por nicotina e os sintomas de abstinência, com taxa de cessação em torno de 30 a 35% nos estudos controlados. Em fumantes com depressão concomitante, é frequentemente a escolha que cumpre dois objetivos com uma medicação só, com a ressalva de que o paciente precisa estar disposto a tentar parar de fumar e participar do plano em paralelo.

As contraindicações que pesam

Três contraindicações merecem atenção específica, porque são onde o uso da bupropiona realmente pode dar errado.

A primeira é a história de transtorno alimentar (anorexia ou bulimia). Pacientes com esses quadros têm risco aumentado de convulsão em uso de bupropiona, em magnitude documentada em coortes clínicas. O mecanismo provável envolve a combinação de baixo limiar convulsivo no transtorno alimentar (por desequilíbrio eletrolítico, ciclos de purgação, desnutrição) com a propriedade da bupropiona de reduzir o limiar convulsivo. A contraindicação é absoluta, e em paciente com história remota de transtorno alimentar, a discussão precisa ser explícita.

A segunda é a epilepsia ou história de convulsão. A bupropiona em doses terapêuticas tem risco basal de convulsão de aproximadamente 0,1%, comparável a outros antidepressivos. Em doses acima de 450 mg ao dia, ou em formulações de liberação imediata em altas doses, o risco sobe significativamente. Em paciente com epilepsia controlada, com história de convulsão por outros motivos, ou com fatores que reduzem o limiar convulsivo (alcoolismo ativo, traumatismo craniano recente, uso de medicamentos epileptogênicos), a bupropiona é evitada.

A terceira é a ansiedade marcada como sintoma central. Em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico ou TOC, a bupropiona pode piorar o componente ansioso, justamente pelo perfil ativador. Em depressão com ansiedade significativa, geralmente se prefere ISRS ou ISRN, e a bupropiona entra apenas como segunda linha, frequentemente em combinação.

Outros efeitos colaterais

Os mais comuns são insônia (a bupropiona costuma ser tomada pela manhã para minimizar), boca seca, tremor fino, cefaleia inicial, e em alguns pacientes aumento da pressão arterial. Esse último ponto merece atenção em pacientes hipertensos: monitorização de PA antes e durante o tratamento é recomendada, e em hipertensão mal controlada a bupropiona pode não ser primeira opção.

Não causa ganho de peso significativo. Em alguns pacientes, há leve perda de peso nos primeiros meses, geralmente por redução do apetite. Não tem perfil sedativo, e não substitui medicação para insônia ou ansiedade aguda.

Apresentações no Brasil

A bupropiona está disponível no Brasil em três apresentações principais: liberação imediata (raramente usada hoje), liberação prolongada SR de doze horas, e liberação prolongada XL de vinte e quatro horas. A escolha depende de adesão e de tolerabilidade. A formulação XL em dose única matinal é a mais usada e tem perfil de tolerabilidade superior, com menor incidência de efeitos colaterais agudos.

Doses iniciais começam em 150 mg ao dia, com aumento para 300 mg após uma a duas semanas. A dose máxima recomendada é 450 mg ao dia em formulações XL e 400 mg ao dia em formulações SR.

Quando a bupropiona é a escolha certa

Paciente com depressão e fadiga predominante, sem componente ansioso intenso, sem história de transtorno alimentar ou epilepsia, com ou sem disfunção sexual prévia em uso de ISRS, com ou sem desejo de cessação de tabagismo, é o perfil clássico de boa indicação. Paciente com depressão e ansiedade marcada, paciente com história de transtorno alimentar ou convulsão, paciente em uso de medicação epileptogênica, são perfis em que outras opções fazem mais sentido.

Se você está em decisão sobre antidepressivo e o perfil de fadiga ou disfunção sexual pesa na sua queixa, a bupropiona pode ou não ser a melhor opção. Vale discutir explicitamente esses pontos na consulta, em vez de aceitar prescrição genérica.