Remédios para ansiedade: o que a psiquiatria prescreve, e por quê

Quando o paciente procura a psiquiatria por ansiedade, a expectativa frequente é a de receber um calmante e ir embora. A leitura corresponde a uma estratégia que existe, mas que cobre uma fração estreita do que se faz no consultório. O tratamento bem indicado dos transtornos de ansiedade envolve classes de medicamentos diferentes, com mecanismos diferentes, tempos de ação diferentes e perfis de risco diferentes. A escolha depende do diagnóstico específico (transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, fobia social, TOC, TEPT), da gravidade do quadro, das comorbidades, do perfil do paciente e do tempo de tratamento previsto.

Antidepressivos como primeira linha

Embora o nome pareça contraintuitivo, os antidepressivos são primeira linha no tratamento da maioria dos transtornos de ansiedade. ISRS (sertralina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, citalopram) e ISRN (venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina) atuam modulando os circuitos serotoninérgico e noradrenérgico envolvidos na geração e manutenção da resposta ansiosa. A literatura é robusta: as diretrizes da NICE britânica, da APA americana e da Associação Brasileira de Psiquiatria convergem ao colocar essas duas classes na primeira linha para TAG, transtorno do pânico, fobia social, TOC e TEPT.

O efeito ansiolítico dos antidepressivos não é imediato. O tempo médio para resposta plena fica entre quatro e oito semanas. Nas primeiras duas a três semanas, há frequentemente piora paradoxal da ansiedade, com aumento da inquietação, insônia, e sensação de que o medicamento "está fazendo mal". Esse fenômeno é responsável pela maior parte dos abandonos precoces do tratamento. O psiquiatra precisa informar o paciente disso antes do início, iniciar com dose mais baixa do que a habitual e, em casos selecionados, associar temporariamente um ansiolítico de ação rápida como ponte. Quando o paciente entende a curva esperada, a adesão melhora consideravelmente.

Diferenças entre os ISRS são mais relevantes do que parecem. Sertralina costuma ter perfil melhor em pacientes com componente depressivo predominante. Escitalopram tem boa tolerabilidade e poucas interações medicamentosas. Paroxetina costuma ter perfil sedativo útil em alguns quadros, mas tem síndrome de descontinuação mais intensa. Fluoxetina tem meia-vida longa, o que ajuda em pacientes com adesão irregular, mas demora mais a estabilizar e demora mais a sair. Cada decisão pesa esses pontos contra o quadro específico.

Benzodiazepínicos: ponte, não pilar

Os benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam, lorazepam, diazepam, bromazepam) atuam diretamente no receptor GABA-A, principal sistema inibitório do cérebro. O efeito é rápido, costuma aparecer em vinte a quarenta minutos após a dose oral, e produz alívio imediato dos sintomas ansiosos. Por essa razão, são extremamente populares e amplamente prescritos no Brasil, frequentemente fora do contexto psiquiátrico.

A literatura corrente, no entanto, é clara quanto ao desenho preferencial: uso por curto prazo, em dose baixa, e nunca como monoterapia crônica para transtorno de ansiedade. Os motivos são bem estabelecidos. Tolerância farmacológica leva à necessidade de doses crescentes para o mesmo efeito. Dependência física se instala em parcela relevante dos pacientes em uso por mais de algumas semanas, com síndrome de abstinência potencialmente intensa, que inclui ansiedade de rebote, insônia, tremor, e em casos graves convulsões. Comprometimento cognitivo, especialmente em idosos, é frequente e cumulativo. Risco de quedas e fraturas em idosos é bem documentado. Há ainda associação com aumento de risco de demência em uso prolongado, com debate em curso na literatura quanto à magnitude e direção da causalidade.

Em termos práticos, o benzodiazepínico no consultório bem conduzido aparece em três cenários. Como ponte nas primeiras semanas de início de ISRS, em dose baixa e com data de retirada planejada. Em crise aguda pontual (uma situação isolada de pânico, uma véspera de procedimento estressante). Em casos selecionados de quadro grave com falha de outras estratégias, com monitoramento próximo. Fora desses cenários, o benzodiazepínico crônico costuma ser herança de prescrição que ninguém reavaliou.

Pregabalina: meio-termo útil

A pregabalina, originalmente anticonvulsivante, ocupa um espaço intermediário entre o ISRS de ação lenta e o benzodiazepínico de ação rápida. O mecanismo envolve a subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes, com redução da liberação de neurotransmissores excitatórios. Tem aprovação formal para TAG na Europa e em vários países, incluindo o Brasil. O início de ação fica em torno de uma semana, mais rápido que ISRS, e o perfil de dependência é considerado significativamente menor que o dos benzodiazepínicos, embora não seja zero (relatos de uso recreativo e de síndrome de descontinuação existem, particularmente em doses altas).

É opção interessante em pacientes com TAG que não toleram bem ISRS, em pacientes com história prévia de uso problemático de benzodiazepínico, e em quadros com componente somatomorfo importante (dor crônica associada à ansiedade), uma vez que a pregabalina também tem ação analgésica em dor neuropática.

Outras opções

A buspirona é agonista parcial do receptor 5-HT1A, com ação ansiolítica específica e perfil sem dependência ou sedação significativa. O início de ação é lento (duas a quatro semanas), e o efeito clínico costuma ser modesto. Funciona melhor em TAG leve a moderado, em pacientes que não toleram ISRS, e como adjuvante. Não funciona em transtorno do pânico nem em fobia social.

A hidroxizina é um anti-histamínico com efeito ansiolítico sedativo. Sem risco de dependência, sem síndrome de descontinuação, com perfil de segurança razoável. Útil em situações pontuais ou como adjuvante em pacientes em que se quer evitar benzodiazepínico. Limitação: a sedação pode atrapalhar funcionamento diurno, e o efeito tende a ser modesto em quadros mais graves.

Betabloqueadores como propranolol, em dose baixa, são úteis em ansiedade de desempenho específica (apresentação pública, prova oral, situações de exposição agudas e previsíveis). Atuam reduzindo os sintomas autonômicos periféricos (taquicardia, tremor, sudorese), sem interferir significativamente na ansiedade central. Não tratam o transtorno; gerenciam a manifestação somática em momento específico.

Antipsicóticos atípicos em dose baixa (quetiapina XR, aripiprazol) entram como adjuvantes em quadros refratários ou com componente intrusivo importante, mas não são primeira nem segunda linha em ansiedade. O perfil de risco metabólico e a sedação pesam nessa decisão.

A escolha não é trivial

A medicação certa para um paciente com TAG e insônia importante é diferente da medicação certa para um paciente com transtorno do pânico e taquicardia constante. Um idoso com ansiedade exige cautela com benzodiazepínicos que um adulto jovem não exige na mesma magnitude. Paciente com história de transtorno por uso de substâncias muda o perfil das opções aceitáveis. Comorbidade com depressão pesa em uma direção; comorbidade com TDAH pesa em outra. Gravidez e amamentação reorganizam todas as escolhas.

Nenhum medicamento, em qualquer classe, substitui psicoterapia bem indicada. A combinação de farmacoterapia com terapia cognitivo-comportamental focada em ansiedade tem as melhores taxas de resposta na literatura, e os menores índices de recaída quando o tratamento é descontinuado.

Se você toma ansiolítico há meses ou anos sem reavaliação periódica com psiquiatra, vale uma consulta. Boa parte dessas prescrições antigas, herdadas de fases pontuais que ninguém revisitou, hoje tem alternativa melhor.