Crise de ansiedade: por que parece infarto e como diferenciar dos dois

Ataque de pânico é uma das experiências mais aterrorizantes que um paciente pode descrever sem ter encostado em risco real à vida. A sequência clássica costuma ser parecida: a pessoa está em uma situação cotidiana, às vezes sem qualquer estressor evidente, e em poucos minutos sente o coração acelerar, falta de ar que parece insuficiente, dor no peito, formigamento nas mãos e nos pés, sudorese, tontura, sensação de irrealidade, certeza de que vai morrer ou enlouquecer. O quadro atinge o pico em dez a quinze minutos e cede aos poucos ao longo de meia hora a uma hora.

A primeira consulta, na maioria dos casos, não é com o psiquiatra. É no pronto-socorro. O paciente acha que está infartando, e o médico de plantão precisa descartar essa hipótese antes de qualquer outra coisa. ECG, troponina, exame físico. Quando tudo volta normal, a alta vem com o rótulo "crise de ansiedade" e uma orientação genérica de procurar atendimento ambulatorial. A frequência com que essa cena se repete é uma das razões pelas quais o transtorno do pânico chega tarde ao consultório psiquiátrico.

A fisiologia da crise

O que acontece no corpo durante o ataque é uma ativação desproporcional do sistema nervoso simpático, com liberação maciça de adrenalina e noradrenalina. O cérebro interpreta uma situação (real, imaginada, ou nenhuma) como ameaça iminente e dispara a resposta de luta ou fuga: o coração acelera para bombear mais sangue para os músculos, o fluxo sanguíneo se redireciona da periferia para os grupos musculares grandes, a respiração fica rápida e superficial. A bioquímica que sustenta isso é a mesma que sustentava a fuga de um predador no Pleistoceno. O problema é que ela está disparando dentro de um elevador, em uma reunião, no meio de uma rua tranquila.

A hiperventilação merece destaque porque é o mecanismo central de boa parte dos sintomas mais assustadores. Respirando rápido demais, o paciente elimina mais CO₂ do que produz. O pH sanguíneo sobe (alcalose respiratória), e essa alteração química produz vasoconstrição cerebral (que gera tontura, sensação de irrealidade, despersonalização), parestesias em mãos, pés e ao redor da boca, espasmos musculares e, paradoxalmente, sensação de que não está conseguindo respirar. Isso intensifica a hiperventilação, que intensifica os sintomas, e o ciclo se fecha.

A dor torácica do ataque de pânico tem características que ajudam a distingui-la da dor cardíaca, embora a distinção precise sempre ser confirmada clinicamente. Em geral é em pontada, varia com a respiração, dura minutos a horas em padrão flutuante, e vem acompanhada do conjunto de sintomas ansiosos típicos. A dor de origem isquêmica costuma ser opressiva ("alguém pisando no peito"), com irradiação para braço esquerdo, mandíbula ou pescoço, surge ou piora com esforço, dura entre cinco e vinte minutos, e responde ao repouso ou à nitrato. Pacientes com fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar precoce de evento coronariano) precisam de avaliação cardiológica antes de qualquer tranquilização sobre o quadro ser exclusivamente ansioso.

Quando deixa de ser uma crise isolada e passa a ser transtorno

Ataque de pânico isolado, em situação de estresse intenso, acontece com uma parcela considerável da população em algum momento da vida. Não configura, por si só, transtorno psiquiátrico. O que define o transtorno do pânico é o padrão: ataques recorrentes, ao menos uma parte deles inesperados (sem gatilho identificável), seguidos de pelo menos um mês de preocupação persistente com novas crises e/ou de mudanças comportamentais para evitá-las. Essa última parte é o que produz o prejuízo funcional crônico.

Em uma proporção dos pacientes, o transtorno do pânico evolui para agorafobia secundária. A pessoa começa a evitar situações em que, caso tenha uma crise, fugir ou ser socorrida seria difícil ou constrangedor: transporte público, filas, shoppings, espaços abertos amplos, dirigir em rodovia, ficar sozinha em casa. Em casos extremos, a agorafobia leva à reclusão domiciliar, e o paciente pode passar anos fora do mercado de trabalho com diagnóstico que ninguém formulou direito.

Diagnóstico diferencial

Antes de fechar o diagnóstico de transtorno do pânico, vale considerar algumas hipóteses orgânicas que podem mimetizar crises ansiosas. Hipertireoidismo, feocromocitoma (raro, mas existe), arritmias cardíacas (fibrilação atrial paroxística, taquicardia supraventricular), apneia obstrutiva do sono com despertares por dessaturação, abstinência de álcool ou benzodiazepínico, intoxicação por estimulantes (cafeína em dose alta, cocaína, anfetamina), uso de bupropiona em dose alta. A investigação inicial inclui exame físico, TSH, ECG, e, conforme suspeita, exames adicionais. A maioria dos pacientes com queixa de crises tem mesmo transtorno do pânico, mas pular essa etapa é o tipo de descuido que ocasionalmente custa caro.

Manejo da crise aguda

Durante a crise, a intervenção mais útil é interromper o ciclo de hiperventilação. Respiração diafragmática lenta, com inspiração contada até quatro e expiração contada até seis, durante alguns minutos, normaliza progressivamente o CO₂ e atenua a maior parte dos sintomas físicos. Sentar-se em local seguro e evitar movimento brusco ajuda. A tentativa de "distrair" a si mesmo ou de "controlar pelo pensamento" raramente funciona durante o pico, e o paciente costuma se cobrar por isso, o que piora o quadro. A orientação realista é deixar a crise correr seu curso natural, mantendo a respiração no ritmo certo, com a consciência de que o pico passa em quinze a vinte minutos.

Tratamento de longo prazo

O tratamento estruturado do transtorno do pânico combina psicoterapia (com forte evidência para terapia cognitivo-comportamental focada em pânico) e farmacoterapia. ISRS são primeira linha. Sertralina, escitalopram e paroxetina têm aprovação formal e dados robustos. O tempo médio para resposta plena fica entre quatro e oito semanas, com necessidade frequente de aumento gradual de dose nas primeiras semanas para minimizar a piora paradoxal inicial da ansiedade.

Benzodiazepínicos podem ser usados em dose baixa e por tempo limitado (semanas) no início do tratamento, enquanto o ISRS ainda não atingiu efeito pleno, ou pontualmente em situações que disparam crise. Não são pilar de tratamento crônico. O uso prolongado de clonazepam ou alprazolam em monoterapia para transtorno do pânico produz dependência e tolerância em parcela relevante dos pacientes, e a literatura atual desaconselha esse desenho.

A taxa de resposta ao tratamento bem indicado supera 70% nos estudos controlados. Quanto mais cedo o paciente começa, menor o risco de cronificação com agorafobia secundária.

Quando vale procurar avaliação

Após a primeira ida ao pronto-socorro com hipótese de infarto descartada, ou após a segunda ou terceira crise em poucas semanas, vale buscar avaliação psiquiátrica. O quadro responde bem a tratamento, e a estratégia de "esperar passar sozinho" tende a fixar evitação progressiva que custa mais para desfazer depois.